Bara om vi förstår npf kan vi se bortom diagnosen

Skolverket gör vart tredje år en samlad bedömning av läget i skolväsendet, den senaste kom tidigare i våras. Tyvärr blir det lite av en favorit i repris för den här elevgruppen:

”Hälften av lärarna i grundskolan upplever att deras skola i liten utsträckning har förutsättningar att ge stöd till elever med npf. I gymnasieskolan har var tredje lärare samma upplevelse.”

Skolverket bygger sin analys på studier som är ett par år gamla, men mer uppdaterade kartläggningar stärker bilden. Nyligen kom en nationell utvärdering från Socialstyrelsen som slår fast att ”barn och unga med adhd och autism inte får likvärdig vård i Sverige”. Och utan adekvat vård blir det ännu svårare för skolan att anpassa undervisningen för den här gruppen.

Har man en av ­diagnoserna har man nästan alltid en till.

Frågan har hamnat högt på den nationella politiska agendan, den 31 mars hade riksdagens utbildningsutskott ett öppet sammanträde med anledning av de alarmerande resultat som deras egen beställda studie visat: att elever med olika typer av npf har försämrat sina resultat på senare år, trots allt tal om att de borde få mer stöd. Allra sämst har det gått för flickorna.

Sven Bölte, professor i barn- och ungdomspsykiatrisk vetenskap vid Karolinska institutet (KI), som var inbjuden för att kommentera rapporten skrädde inte orden:

– Jag menar att någon form av nationell strategi eller plan behövs för att skapa likvärdighet och säkerställa att såväl skolor som elever får tillgång till de metoder och den kompetens som krävs.

Christopher Gillberg vid Gillbergcentrum på Göteborgs universitet som är något av en nestor på området såg sig nyligen föranledd att uppdatera sin kunskaps-översikt om npf på sajten Internetmedicin.se. För det kommer mycket ny forskning på området.

– Det har blivit vanligare med adhd och autism, det kan vi konstatera från studier. Man brukade säga att det rör sig om 5–7 procent av alla barn, nu är det över 7 procent. Därtill har forskningen gjort det ännu tydligare än tidigare att om man har en av dessa så har man nästan alltid minst en till.

Känner skolorna till att barn ofta har flera neuropsykiat-riska nedsättningar samtidigt?

– Specialpedagoger och speciallärare känner förstås till det, men på en del skolor är kunskapen för dålig inom skolledningen. Jag tror att det behövs mer fortbildning för fler professioner inom skolan. Jag vet att många vill lära sig mer.

Har du exempel på när skolan inte fullt ut förstått hur de ska arbeta med elever med npf?

– Flickor med ADD, adhd utan hyperaktivitet. Jag har sett med egna ögon hur dessa flickor fortsätter att sitta tysta längst bak i klassrummet. Det är helt fel! De måste sitta närmare läraren, annars är risken stor att de glöms bort.

Ett annat resultat från de senaste årens forskning som borde få mer spridning, menar han, är att det blivit ännu tydligare att barn kan ha olika omfattning av både adhd och autism. 

– Man har slagit fast tre grader av både adhd och autism och kunnat definiera vad som ryms inom varje grad. Detta är viktig kunskap både för sjukvården och för skolan eftersom det avgör vilken typ av medicinering eller stöd som behövs.

Han lyfter ytterligare en kunskap som inte har satt sig tillräckligt: att elever med npf behöver få undervisning både i mindre grupper och i helklass. Inte antingen eller – man måste bygga in mer flexibilitet för dessa elever. Vissa behöver också mer tid för att lösa sina uppgifter.

Nyligen blev ett funktionshinder, Tourettes syndrom, en internationell snackis. Vid den brittiska filmgalan Bafta vann filmen ”I swear” två priser, en film som handlar om en person med tourette. John Davidson, som varit inspirationen till filmen, började under utdelningen skrika ut svordomar och n-ordet.

Christopher Gillberg blev inbjuden till ”Förmiddag i P1” för att förklara hur det kan vara möjligt.

– Kunskaperna om tourette är inte så stora, jag får ofta förklara vad som händer. Det handlar om tics som inte går att stoppa, synapser i hjärnan. Det kan vara muntliga tics, att ord kommer ut som inte går att hejda. Men det är också olika typer av fysiska tics.

Hur tycker du att skolan ska bemöta dessa elever?

– Det är viktigt att lärarna har individuella samtal med föräldrarna, den här funktionsnedsättningen kan yttra sig på så många olika sätt. Jag tycker också att man ska vara öppen med det inför hela klassen, säga att ”Hasse har Tourettes syndrom”, det ökar chanserna att han blir accepterad av kamraterna och inte hamnar utanför.

Christopher Gillberg satt i läroplansutredningen, där han bidrog med inspel kring hur man kan arbeta bättre med barn med npf. Man måste gå in på detaljnivå, menar han.

– För det första: om man från och till ska kunna undervisa dessa elever i små grupper måste det finnas ändamålsenliga lokaler. För det andra måste man tala ut i klassen om dessa utmaningar som vissa elever har. Och för det tredje måste de barn som kan få hjälp med mediciner också få tillgång till dessa.

Den tredje punkten är ju en fråga för sjukvården, men han menar att skolan måste få en starkare roll där.

– Vi inom psykiatrin och skolan måste samarbeta mer. I dag är det inte ovanligt att en elev hänvisas till BUP och behandlas där utan en löpande koppling till skolan. Ibland går det att tidigt hitta en lösning i själva skolkontexten i stället för att dra i gång stora utredningar inom ramen för BUP.

Mitt råd är att ytterligare stärka samarbetet med föräldrarna, diskutera vad som kan göras för att ge barnet bästa möjlig start på dagen.

Han saknar tiden då skolhälsovården hade mer resurser, då det var självklart med både skolsköterska och skolläkare.

– Vissa rektorer inser absolut behovet av skolhälsovård, men andra gör det inte, de är helt inriktade på det pedagogiska. Men om inte eleverna mår bra kan de inte ta till sig av pedagogiken.

Medicineringen är en viktig del i arbetet med att hjälpa dessa barn, menar han.

– Jag upplever att det saknas en balans. Vissa elever som borde få testa små doser av läkemedel för adhd får inte det, medan andra medicineras för hårt. Man måste pröva sig fram varsamt.

För att exemplifiera återkommer Christopher Gillberg till de tysta flickorna längst bak i klassrummet.

– Det är inte ovanligt att de felaktigt diagnostiseras för autism när det i själva verket handlar om ADD. Därmed erbjuds inte dessa flickor mediciner som skulle kunna hjälpa.

När vi talas vid fylls nyheterna med analyser av de mord som begåtts av unga tjejer, experter konstaterar att de gått under radarn. Christopher Gillberg är förvånad över att man knappt nämner npf som en tänkbar bidragande orsak – alla flickor med npf är inte tillbakadragna och tysta.

– När unga killar hamnar i kriminalitet talar man om bristande impulskontroll och utagerande beteende som bidragande förklaringar, det kan förstås också gälla unga flickor som begår brott.

Han betonar att forskningen om npf tagit stora kliv framåt på senare år. Det finns numera både mer kunskaper om själva funktionsnedsättningen och nya metoder för hur skolorna kan arbeta med de här eleverna.

En av forskarna i framkant är Göran Söderlund, som i somras kom ut med boken ”Allt en lärare behöver veta om hjärnan och minnet”. Hans tes är att pedagoger måste inse att det finns strikt biologiska skäl bakom elevernas utmaningar. Arbetsminnet är inte fullt utvecklat förrän i vuxen ålder, och minst utvecklat är det hos barn med npf. Dessa fakta har inte fått tillräckligt tydliga konsekvenser i undervisningen, menar han. 

– Efter en genomgång är det inte ovanligt att en elev frågar: ”Vad var det vi skulle göra?” Det behöver inte bero på bristande koncentration utan kan bero på att instruktionen innehöll för många olika steg. Kortare instruktioner är bra för alla, inte bara för eleverna med npf.

Han tycker också att alla lärare ska veta åtminstone något lite om dopaminnivåer – som tenderar att sjunka snabbare hos barn med npf. Låg dopaminaktivitet leder till minskad energi och koncentrationssvårigheter. Elever med höga kontinuerliga dopaminnivåer kan vänta längre tid på positiva förstärkare – det omvända gäller för elever med låga dopaminnivåer. De är därför extremt beroende av belöningar och feedback för att kompensera för de låga kontinuerliga nivåerna men också för att få en bekräftelse på att de är på rätt väg.

– Ge belöningar med lagom långa intervaller, det frisätter dopamin. Jag tycker att vi överlag ger för lite löpande beröm och återkoppling i skolan. Gör det flera gånger om dagen! Även till elever som lyckas bra, de behöver det också. 

Göran Söderlund är professor i specialpedagogik vid Høgskulen på norska Vestlandet och gymnasielärare i botten. Han tillhör den växande skara pedagoger och forskare som vänder sig mot den ordning som rått i många år, att elever själva i hög grad ska ansvara för sin kunskapsinhämtning.

– Vad ser jag som de största bristerna i undervisningen av npf-elever? Den rådande filosofin i svensk skola att barnen ska lära sig att söka informationen själva. Det missgynnar alla, men först och främst elever med funktionsnedsättningar.

Men skolan tycks vara på väg bort från den ordningen?

– Ja, ju fortare det går, desto bättre. 

Genom både sin forskning och sitt praktiska arbete ute i skolorna har han samlat på sig idéer kring vad som kan göras för elever med npf. Han ger ett par exempel.

– Motoriska problem är en bra indikator för att ett barn också kan ha en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. En fritidslärare eller lågstadielärare kan gärna testa att låta dem hoppa på ett ben eller gå baklänges. Och även titta på hur de håller pennor och bestick. Många klumpiga barn har också läs- och skrivsvårigheter. Testa motoriken! Det är en lågt hängande frukt.

När han var konsult i Svalövs kommun kunde han följa ett antal elever med npf på nära håll. Där var det något som slog honom.

– Många av dem hade haft flera konflikter innan de ens kommit till skolan. Det kan ha varit en ryggsäck som var felpackad eller kanske någon ingrediens som saknats i frukosten. Mitt råd är att ytterligare stärka samarbetet med föräldrarna, diskutera vad som kan göras för att ge barnet bästa möjlig start på dagen. För om barnet kommer med färska konflikter i kroppen, då har energinivåerna börjat sjunka redan före första lektionen.

Hur kan man optimera själva studiemiljön för de här eleverna? Själv har han forskat en hel del om effekter av ”brusljud” på minne och koncentration.

– I tidigare studier har vi sett att barn med koncentrationssvårigheter eller adhd som utsätts för hörselbrus löser minnes- och uppmärksamhetsuppgifter bättre. Nu har vi även sett positiva effekter med visuellt pixelbrus i en studie med barn med läs- och skrivsvårigheter. Det blev faktiskt bättre när de läste på flimrande skärmar. Effekten på läsning och minne var omedelbar, nästan som att ge glasögon till barn med synproblem. Men det finns förstås individuella skillnader här.

 

Han är bara en i raden av forskare som nu tar fram ny kunskap om elever med npf. En annan är Sebastian Lundström, psykolog inom barn- och ungdomspsykiatri och adjungerad professor vid Lunds universitet.

Han har bland annat studerat ”diagnostisk substitution”. När autism går upp går vissa språkstörningar och intellektuell funktionsnedsättning ner. Och när adhd går upp går vissa andra diagnoser, som ångest och depression, ner. Diagnoserna är med andra ord som kommunicerande kärl där summan är densamma, konstaterar han på sajten forskning.se.

Sebastian Lundström ställer sig tveksam till påståenden som att adhd och autism kan ge ”superkrafter”.

– Det riskerar att förminska svårigheten och lidandet för dem som inte har dessa superförmågor. Alla kan inte starta stora företag eller bli en sociala medier-entreprenör och tjäna miljarder, säger han till sajten.

Många av de ledande forskarna finns på KI. Kristiina Tammimies har varit med och tagit fram ett AI-verktyg som kan förutsäga autism hos barn under två års ålder. Genom att analysera en kombination av 28 olika -parametrar tog forskarna fram fyra olika modeller för att kunna se mönster i materialet.

En av modellerna lyckades identifiera cirka 80 procent av barnen med autism.

– Vi hoppas att detta ska kunna bli ett värdefullt verktyg för vården, säger hon till forskning.se.

På KI utvecklas också nya metoder för hur man kan anpassa undervisningen, och en av dem, ”Skolkontakt”, lyftes på riksdagens öppna sammanträde. Christina Coco, psykolog vid KI:s center KIND, är en av hjärnorna bakom Skolkontakt.

– Sedan starten 2023 har över hundra personer gått grupptränarutbildningen. De har kommit från hela landet och det har varit allt från elevassistenter till specialpedagoger. En skola skickade representanter från samtliga personalgrupper.

Hon är noga med att understryka:

– Skolkontakt är bara ett av verktygen, det finns förstås många andra. Fler måste skaffa sig kunskaper om npf och hur det yttrar sig hos elever samt hur man stöttar dem i skolan. Man måste hela tiden ha dessa glasögon på sig, glasögon som gör att man upptäcker behoven hos eleverna – och sedan agerar därefter. Pröva olika metoder. Fungerar de inte, så pröva andra!

Kort före publiceringen av den här texten kommer ytterligare ett utspel i denna glödheta fråga. Det är företrädare för Svenska föreningen för barn och ungdomspsykiatri som skriver självkritiskt på Dagens Nyheters debattsida:

”Fokus måste flyttas från vad som är ’fel’ på barnet till vad barnet behöver för stöd /…/ Att det ligger så stort fokus på diagnos i stället för individuella behov av insatser är orimligt. Professionen borde ha dragit i nödbromsen tidigare.”

LÄS ÄVEN

Nya böcker om autism och npf i förskolan

Varför vill vi sätta dumstrutar på elever igen?

”Diagnossjukan är elefanten i klassrummet”